Italiano English Fran�ais Deutsche Espa�ol
No eres autenticado ¦ Registrate ¦ Login
Busca en el sito:
Facebook Twitter Youtube
RING14 - ORGANIZACI�N SIN �NIMO DE LUCRO DE AYUDA
E INVESTIGACI�N PARA LOS NI�OS AFECTADOS POR ENFERMEDADES GEN�TICAS RARAS

Haga una donacion

Ficha de registraci�n

Ficha de registraci�n
Apodo:
Email:
Datos de padre
Apellido:
Nombre:
Email:
Direcci�n de tu perfil de Facebook:
Direcci�n de tu sitio web personal:
Direcci�n Twitter:
Tel�fono:
Direcci�n:
Ciudad:
Provincia:
C�digo postal:
Pa�s:
Datos de la madre
Apellido:
Nombre:
Email:
Direcci�n de tu perfil de Facebook:
Direcci�n de tu sitio web personal:
Direcci�n Twitter:
Tel�fono:
Direcci�n:
Ciudad:
Provincia:
C�digo postal:
Pa�s:
Informaci�n del ni�o
Nombre:
Fecha de nacimiento:
�Cual es la aberraci�n del cromosoma 14 que afect� a tu ni�o?:
Introducir el cariotipo:
Por favor describa su inter�s por Ring 14 y como le podemos servir mejor:
�Qu� tal le hemos parecido?:
�Hay algo m�s que quiera compartir con nosotros?:
Condiciones:
Declaro que he le�do y aceptado las condiciones para la registraci�n

Para registrarte en nuestro sitio, introduz en la ficha aqui arriba tu apellido, tu nombre y apodo, tu direcci�n e-mail y explica porqu� te interesa nuestra asociaci�n.

Torna in alto Volver al principio